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Erupción Dentaria

La erupción dentaria es un proceso fisiológico en el que concurren diferentes aspectos. La odontogénesis, proceso de crecimiento y maduración de los dientes en el seno de las arcadas dentarias, se engloba en el complejo crecimiento craneofacial.

 Simultáneamente a la odontogénesis, se desplazan los gérmenes en las arcadas, emergiendo en la cavidad bucal y estableciéndose su funcionalidad. En la erupción dentaria se diferencian las fases: preeruptiva, eruptiva prefuncional y eruptiva funcional. La emergencia dentaria es el momento en que el diente se hace visible en la cavidad oral y se incluye en la fase eruptiva prefuncional.

 El desarrollo dentario, la erupción y la emergencia se ajustan a unos patrones similares en todos los dientes pero ocurren a ritmo y con cronología diferente en cada uno de ellos.

Al final de la fase eruptiva prefuncional los dientes contactan con sus antagonistas estableciéndose la oclusión. Las normas de oclusión de la dentición temporal son diferentes a las de la adulta para poder interactuar con el crecimiento craneofacial.

 Todo este proceso puede tener múltiples alteraciones que se describen, exponiendo las causas y la afectación que provoca.

 Tradicionalmente, se denomina erupción dentaria al momento eruptivo en que el diente rompe la mucosa bucal y hace su aparición en la boca del niño. Este concepto es erróneo, ya que la erupción dentaria, en el sentido más estricto, dura toda la vida del diente, comprende diversas fases e implica el desarrollo embriológico de los dientes y movimientos de desplazamiento y acomodo en las arcadas. La aparición del diente en la boca recibe el nombre de emergencia dentaria y, aunque es llamativo para el niño, sólo constituye uno de los parámetros para la evaluación de la normalidad o no del proceso.

 El hombre tiene una doble dentición. La dentición temporal emerge en los primeros años de la vida y tiene una duración limitada a los años en que el crecimiento craneofacial y corporal es más intenso. Progresivamente, los dientes temporales son sustituidos por los definitivos, que están preparados para durar toda la vida adulta del individuo.

 Excluyendo a los terceros molares o muelas del juicio el proceso de erupción y desarrollo de la oclusión dura 13-15 años. En este tiempo son numerosas las causas que pueden alterar la normalidad y es por ello que la patología en este campo es muy numerosa y variada, con unas repercusiones de muy diversa importancia.

Fases de la erupción dentaria

La erupción dentaria es un proceso complejo en el que el diente se desplaza en relación con el resto de las estructuras craneofaciales.

En la erupción dentaria se diferencian tres fases:

- Fase preeruptiva: dura hasta que se completa la formación de la corona. Hay movimientos mesiodistales y verticales del germen en desarrollo en el seno de los maxilares que se están formando; sin embargo, durante esta fase no hay desplazamiento diferencial en relación con el borde del maxilar o la mandíbula.

- Fase eruptiva prefuncional: comienza con el inicio de la formación de la raíz y termina cuando el diente se pone en contacto con el diente antagonista. Hay desplazamiento vertical intenso y más rápido que el crecimiento óseo en ese sentido, lo que permite que el diente se desplace hacia la mucosa. El momento en que rompe la mucosa y aparece visible en la boca es la emergencia dentaria.

Tras la emergencia dentaria el diente continua su proceso eruptivo.

- Fase eruptiva funcional: comienza en el momento en que contacta con el diente antagonista y comienza a realizar la función masticatoria.La duración de esta fase es la de toda la vida del diente, ya que la funcionalidad masticatoria produce una abrasión en las caras oclusales y puntos de contacto entre los dientes. Este desgaste es compensado por movimientos verticales y mesiales.

Todavía se desconocen las causas más íntimas por las que un diente hace erupción. Se han propuesto múltiples teorías, las más conocidas son:

- Crecimiento de la raíz. La raíz al crecer presiona en el fondo del alveolo y el diente erupciona.

Esta teoría se desecha por las evidencias clínicas de que los dientes sin raíces también erupcionan y que dientes con la raíz formada no hacen emergencia.

- Ligamento en hamaca, que pasaría de un lado a otro del alveolo por debajo del ápice de la raíz empujando el diente hacia la cavidad bucal.

Este ligamento se ha demostrado que es una membrana sin conexiones óseas por lo que no puede ejercer el efecto que se le suponía.

- Proliferación celular apical que crearía una fuerza eruptiva.

Se ha investigado inhibiendo el desarrollo celular en esta zona sin cambios sobre el proceso eruptivo.

Contracción de la papila por disminución progresiva del volumen de la cavidad pulpar por formación de dentina radicular. Se desecha por la evidencia de que, al igual que en la primera teoría, los dientes sin raíz también erupcionan.

- Teoría vascular que sugiere que los vasos sanguíneos del tejido folicular apical producen una tensión elevada en esa zona responsable de los movimientos eruptivos. Los trabajos realizados con medicamentos que modifican la presión capilar en esa zona han hecho que se muestre insuficiente.

- Remodelado óseo con aposición de hueso en el fondo del alveolo que desplazaría el diente. Sin embargo, se ha comprobado que al crecer la raíz, inicialmente, se produce, una reabsorción en la base del alveolo y no aposición.

- Maduración de las fibras de colágeno del ligamento periodontal con el consiguiente acortamiento. Experimentos para impedir la maduración de las fibras no han interferido con la erupción. Los trabajos experimentales se han hecho, generalmente, en animales, por lo que todavía resulta más difícil extrapolarlos al ser humano.

Periodoncio II: Hueso Alveolar

HUESO ALVEOLAR

Los procesos alveolares forman parte de los huesos maxilares superior e inferior. No existe un limite anatómico especifico entre el cuerpo del maxilar y los procesos alveolares, mas existen diferencian entre su origen y función.

Los procesos alveolares corresponden a las porciones de los huesos maxilares que rodean y contienen los alvéolos dentarios, que son cavidades cónicas que alojan las raíces de los elementos dentarios.La porción del hueso alveolar que limita directamente al alveolo pertenece al periodoncio de inserción, junto con el cemento y el ligamento periodontal, formando la articulación alveolodentaria o aparato de fijación del diente.

El hueso alveolar se forma con el diente, lo sostiene cuando trabaja y desaparece con el. Es una estructura odontopendiente.

CARACTERISTICAS GENERALES DEL TEJIDO OSEO

Esta constituido por células (células osteoprogenitoras, osteoblastos, osteocitos, osteoclastos y célula bordeante ósea) y matriz celular. Alrededor del 90% de la matriz orgánica esta constituida por colágeno tipo I que se disponen siguiendo las líneas de fuerza tensional. También presenta colágeno tipo III Y IV. Presenta 8% de glicoproteínas (osteopontina, osteonectina, sialoproteina ósea y proteína morfogenéticas ósea), fosfoproteinas y proteoglicanos (G.A.G., decorita y biglicano), y 2% de enzimas (fosfatasa alcalina, colagenasa, etc.).

Contiene un 60% de sustancias minerales (80% cristales de hidroxiapatita, 15% de carbonato de calcio y 5% de sales minerales) que le proporcionan dureza, 20% de agua y 20% de componente orgánico que le proporcionan elasticidad. Su dureza es menor a la de la dentina y comparable a la del cemento.

ESTRUCTURA ANATOMINA DEL HUESO ALVEOLAR

Los bordes alveolares siguen la curvatura de los arcos dentarios, formando las paredes de los alvéolos dentarios. Estos alvéolos pueden ser simples o compuestos, con 2 o 3 tabiques internos, según los ocupen dientes uni, bi o trirradiculares. En cada alveolo encontramos:

• Tablas alveolares libres (vestibular, paladar o lingual) que presentan una cara alveolar y otra libre. En un corte palatino presentan forma triangular. Su vértice superior corresponde a la cresta alveolar (ubicada en el cuello del diente, la vertiente que corresponde a la cara libre se denomina compacta periostica y la vertiente alveolar se denomina compacta periodontica.
• Tabiques alveolares: cuando separan los dientes vecinos son tabiques interdentarios y cuando separan 2 divertículos de un mismo alveolo son tabiques interrradiculares. Presentan una abundante cantidad de tejido óseo esponjoso revestido por 2 corticales compactas periodonticas.

ESTRUCTURA HISTOLOGICA DEL HUESO ALVEOLAR

La lamina compacta periodontica del proceso alveolar tienen origen periodóntico (crece por aposición a partir de las regiones osteogeneticas del ligamento periodontal) y medular (se forma a expensas de los osteoblastos del tejido medular adyacente). La lamina compacta periostica tiene origen periostico y medular.

La compacta de origen periodóntico se llama lámina dura y esta constituida por un tejido óseo laminar, cuyas laminillas corren paralelas de la superficie alveolar. Esta atravesada por numerosas fibras provenientes del ligamento periodontal llamadas fibras de Sharpey. Se encuentra perforada por múltiples foraminas llamadas conductos de Volkmann, por las que pasan vasos y nervios hacia y desde el ligamento periodontal.

La compacta de origen periostico esta conformado por tejido óseo laminar penetrado por una moderada cantidad de fibra de periostio.

El tejido óseo medular en los tabiques y tablas alveolares es un tejido compuesto por trabéculas, especulas y espacios medulares. Las trabéculas están revestidas por endosito y compuestas por tejido óseo laminar con finas fibras colágenas, aunque las mas anchas pueden contener sistema de Havers. Los espacios entre ellas están ocupados por medula ósea y se clasifican en:

• Trabéculas de tipo I: regulares, gruesas y horizontales, típicas del maxilar inferior.
• Trabéculas de tipo II: finas y dispuestas irregularmente, típicas del maxilar superior.

VASCULARIZACION E INVERVACION

Su irrigación sanguínea proviene de los procesos maxilares superior e inferior. Las arterias intratabicales corren de forma recta por los tabiques alveolares. Las arterias perforantes que son sus ramas terminales atraviesan los conductos de Volkmann y pasan al ligamento periodontal. Por estos conductos pasan venas, linfáticos y nervios desde el ligamento.

ORIGEN Y DESARROLLO

Los maxilares comienzan su desarrollo alrededor de la séptima semana de vida intrauterina. En ambos maxilares se forma una lámina ósea externa que se continúa en una interna, dejando entre ambas un surco que contiene los gérmenes dentarios y que se abre hacia la superficie bucal.

El estimulo para la formación de los bordes alveolares lo proporcionan los dientes en crecimiento. La pared ósea de los alvéolos comienza su desarrollo al completarse la corona e iniciarse el crecimiento de la raíz. Los osteoblastos por un proceso de osificación intramebranosa originan trabeculas osteoides que luego se calcifican. Las áreas mesenquimatosas que permanecen entre las trabeculas óseas se diferencian posteriormente en medula ósea.

Una vez que las trabeculas alveolares se disponen en una red elaborada y alcanzan un cierto espesor la aposición periférica hace que se formen capas superficiales del tejido óseo compacto. Dando lugar a 2 capas de tejido óseo compacto y una capa intermedio de tejido esponjoso.
En su formación están presente células osteoprogenitoras osteoblastos que depositan la matriz ósea e inducen a la calcificación osteoclastos que participan en la resorción ósea y osteocitos que quedan incluidos en la matriz mineralizada.

Durante el periodo de remplazo de los dientes primarios por los secundarios se produce la resorción de los bordes alveolares de los dientes deciduos y se originan otros nuevos para alojar las raíces de los dientes permanentes.

Periodoncio II: Ligamento Periodontal

LIGAMENTO PERIODONTAL

El ligamento periodontal es una delgada capa de tejido conectivo fibroso, que, por medio de sus fibras, une el tejido dentario al hueso alveolar que lo aloja.

Sus fibras principales se insertan, por un lado en el cemento y por otro lado en la placa cribosa el hueso alveolar. Sus células, elementos vasculares y matriz extracelular (compuesta por proteínas y glucosaminoglucanos), proveen a este tejido funciones biofísicas únicas como son: de soporte, de adhesión, funciones sensoriales y como amortiguador hidrostático, permitiendo así que los dientes erupcionen de forma limitada para ajustar su posición y permanecer firmemente adherido al alveolo.

Su papel básico en el desarrollo y mantenimiento del periodonto y su función central en la reparación de las lesiones periodontales señalan su importancia fundamental. Además la rápida remodelación de las proteínas en el ligamento es la base para su utilidad como un sistema modelo en el estudio de la homeostasis y remodelación del tejido conectivo.

   Definitivamente una de las características más importantes de este tejido es su adaptabilidad a cambios repentinos de niveles de fuerzas aplicadas y su magnifica capacidad de reparación y remodelado.

 Su ancho varia entre 0.15 a 0.38 mm, con su porción más delgada alrededor del tercio medio de la raíz. El ancho promedio es de 0,21 mm entre los 11 a 16 años de edad, de 0,18 mm entre los 32 y 52 años y de 0,15 mm entre los 51 y 67 años, lo que indica una disminución progresiva del ancho con la edad . De esta forma, los dientes sometidos a potentes presiones oclusales poseen un ligamento periodontal más ancho que aquellos en los que la carga funcional es mínima, tales como los que carecen de antagonistas, o los impactados; es más delgado cerca del fulcro de los movimientos fisiológicos del diente, que se localiza algo apicalmente en relación con la parte media de la raíz, y más grueso en las regiones apical y cervical .

 Para mantener la homeostasis en el ligamento periodontal las células se comunican entre si por medio de interacciones célula-célula vía factores de crecimiento. El crecimiento polipeptídico y los factores de diferenciación son claves en la regulación de los eventos celulares que permiten la homeostasis y la reparación del tejido. Estos eventos celulares incluyen procesos de proliferación, diferenciación, síntesis de matriz extracelular (ECM) y quimiotaxis. Los factores titulares, incluyendo el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, el factor de crecimiento parecido a la insulina, el derivado del cemento, la proteína relacionada con la hormona paratiroidea, proteínas morfogenéticas óseas, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), los transformantes alfa y beta, los fibroblásticos ácidos y básicos y el epidermal (EGF) han sido encontrados en las heridas periodontales en proceso de reparación ejerciendo sus efectos en el ligamento periodontal.

 El ligamento periodontal se deriva de la capa interna del folículo dental luego del inicio del desarrollo radicular. El desarrollo y maduración del ligamento depende de la formación de la dentina y cemento radicular. A medida que la Vaina Epitelial Radicular de Hertwig (VERH) se cierra progresivamente encapsulando la paila dental, la diferenciación de los odontoblastos se inicia a partir de células de periferia de la papila dental. La formación de la dentina radicular y la fragmentación de la VERH permiten la migración de células del folículo dental hacia la dentina y su subsecuente diferenciación en cementoblastos. Durante la formación de cemento celular y acelular se da una alta rata de división celular y expansión de poblaciones celulares formando fibras colágenas del ligamento y cemento, actualmente no hay certeza que estas poblaciones celulares conserven su diversidad durante la edad adulta.

El ligamento periodontal se deriva de la capa interna del folículo dental luego del inicio del desarrollo radicular. El desarollo y maduración del ligamento depende de la formación de la dentina y cemento radicular. A medida que la Vaina Epitelial Radicular de Hertwig (VERH) se cierra progresivamente encapsulando la paila dental, la diferenciación de los odontoblastos se inicia a partir de células de periferia de la papila dental.

Fibras: